strona główna o firmie kontakt partnerzy czasopisma książki nowości zapowiedzi English version
Czasopisma

Wybierz czasopismo:

Acta Angiologica
Advances in Palliative Medicine (dawniej Polska Medycyna Paliatywna)
Cardiology Journal (dawniej Folia Cardiologica)
Chirurgia Polska
Choroby Serca i Naczyń - czasopismo lekarzy praktyków
Diabetes Care
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna
Diabetologia Praktyczna
Endokrynologia Polska
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii
Folia Cardiologica Excerpta
Folia Histochemica et Cytobiologica
Folia Morphologica
Forum Medycyny Rodzinnej
Forum Nefrologiczne
Forum Zaburzeń Metabolicznych
Gastroenterologia Kliniczna - Postępy i Standardy
Gerontologia Polska
Hematologia
Imaging In Medicine And Biology
International Maritime Health
Journal of Transfusion Medicine
Kardiologia Inwazyjna
Kardiologia Polska
Medycyna Paliatywna w Praktyce
Medycyna Wieku Podeszłego
Nadciśnienie Tętnicze
Nefrologia i Nadciśnienie Tętnicze
Nuclear Medicine Review
Onkologia w Praktyce Klinicznej
Pneumonologia i Alergologia Polska
Polski Przegląd Neurologiczny
Pomorski Magazyn Lekarski - Miesięcznik Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku
Problemy Pielęgniarstwa
Psychiatria
Psychiatria w Praktyce Klinicznej
Psychoonkologia
Seksuologia Polska
Sen
Suicydologia
Udar Mózgu. Problemy Interdyscyplinarne

Katalog książek

Książki wydawnictwa Via Medica dla lekarzy
Książki wydawnictwa Via Medica dla pacjentów
Książki zagraniczne w księgarni ikamed

. :
Kardiologia Polska  

/Via Medica/Czasopisma/Kardiologia Polska/tom 63 10 - 2005
 

Angiogram miesiąca
Paliatywne stentowanie pomostu żylnego u chorej z wielonaczyniową chorobą wieńcową oraz z niewydolnością nerek
Tomasz Kulawik, Jarosław Rzezak
 
Przedstawiamy przypadek 68-letniej chorej, przekazanej do naszej kliniki ze stacji dializ jednego ze szpitali rejonowych z wstępnym rozpoznaniem niestabilnej choroby wieńcowej. Opis przypadku Z zebranego wywiadu wynikało, że pacjentka w 1995 r. przebyła zawał serca ściany dolnej. Rok później w jednym z warszawskich ośrodków wykonano u niej koronarografię, w której stwierdzono: 50% zwężenie w dystalnym odcinku pnia lewej tętnicy wieńcowej (GLTW), 80% zwężenie w segmencie proksymalnym gałęzi przedniej zstępującej (GPZ), 60% zwężenie w segmencie proksymalnym gałęzi okalającej (GO) oraz 70%, długie zwężenie w segmencie 2. i 60% zwężenie w segmencie 3. prawej tętnicy wieńcowej (PTW). Z dostarczonej przez chorą dokumentacji wynika, że podjęto wówczas próbę wykonania angioplastyki w GPZ, która jednak zakończyła się niepowodzeniem. Z tego też powodu skierowano ją na zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego. Ze stosownej karty informacyjnej wynikało, że zabieg został ograniczony do wszycia żylnego pomostu aortalno-wieńcowego do GPZ. Od czasu tego zabiegu chora przyjmowała statynę i fibrat z powodu hiperlipidemii mieszanej. Z wywiadu wynikało także, że omawiana pacjentka już wtedy, ze względu na długoletnie nadciśnienie tętnicze, była leczona diuretykiem, b-blokerem oraz inhibitorem enzymu konwertującego. Do początku 2004 r., kiedy to pojawiły się zasłabnięcia i zawroty głowy, chora funkcjonowała bez dolegliwości stenokardialnych. Wykonane wówczas badanie USG tętnic szyjnych ujawniło obecność 90% zwężenia w lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz 80% zwężenie w prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej. W wyniku konsultacji neurologicznej omawianą chorą zakwalifikowano do dwuetapowego stentowania istotnie zwężonych tętnic szyjnych w jednym z warszawskich ośrodków kardiologicznych. Pod koniec 2004 r. zabiegowi poddano lewą, a na początku 2005 r. prawą tętnicę szyjną wewnętrzną. Warto zaznaczyć, że drugi zabieg powikłany był niewydolnością nerek (CIN – contrast induced nephropathy). Niestety, funkcja nerek nie uległa poprawie i po 2 miesiącach chorą zakwalifikowano do programu dializ. Z wywiadu zebranego przy przyjęciu wynikało, że od około pół roku u omawianej chorej pojawiły się wysiłkowe, a od miesiąca także spoczynkowe dolegliwości stenokardialne, szczególnie nasilające się w trakcie dializy. Na krótko przed obecną hospitalizacją chora skarżyła się na duszność nawet przy niewielkiej aktywności fizycznej. I właśnie pogorszenie stanu chorej w trakcie kolejnej dializy było bezpośrednim powodem przekazania jej do naszego ośrodka. Po przyjęciu do Kliniki pacjentka pozostawała w stanie ogólnym dość dobrym, skarżąc się jedynie na małego stopnia duszność spoczynkową. W badaniu przedmiotowym stwierdzono niewielki zastój w krążeniu małym oraz szmer skurczowy w punkcie Erba. Badania dodatkowe wykazały normokalemię, prawidłowe wartości enzymów wskaźnikowych martwicy serca oraz niewielką niedokrwistość normocytarną (hemoglobina 11,8 g/dl). W badaniu EKG widoczne były zespoły QS w odprowadzeniach znad ściany dolnej oraz niepełny blok lewej odnogi pęczka Hisa. W echo serca stwierdzono powiększoną lewą komorę (wymiar poprzeczny 6,4 cm) z uogólnionymi zaburzeniami kurczliwości, z akinezą ściany dolnej oraz środkowego i koniuszkowego segmentu przegrody międzykomorowej. Frakcję wyrzutową lewej komory oceniono na ok. 20%. Badanie ujawniło ponadto umiarkowaną (++) niedomykalność zastawki dwudzielnej. W 2. dniu pobytu pacjentkę poddano koronarografii, która ujawniła obecność bardzo zaawansowanych zmian miażdżycowych. Składały się na to: 90% zwężenie w dystalnym odcinku GLTW; długie, 90% zwężenie w segmencie proksymalnym GPZ z fragmentarycznie wypełniającym się obwodowym odcinkiem naczynia; 70% zwężenie w segmencie proksymalnym GO (Rycina 1.) oraz zwężoną w ujściu o 80% prawą tętnicę wieńcową, amputowaną pod koniec segmentu 2. (Rycina 2.). Pomost żylny do gałęzi przedniej zstępującej był drożny, dwukrotnie zwężony: w połowie długości o 90% oraz w miejscu zespolenia z naczyniem natywnym o 80% (Rycina 3.). Bezpośrednio po koronarografii zadecydowano o stentowaniu obu istotnych zwężeń żylnego pomostu aortalno-wieńcowego. Przy użyciu prowadnika wieńcowego (Galeo MJ, Biotronik) oraz techniki bezpośredniej w zwężeniu w połowie długości pomostu implantowano (ciśnieniem 20 atm) stent Multi-Link Zeta 3,5x18 mm (Guidant), natomiast w miejsce zespolenia pomostu z GPZ implantowano (ciśnieniem 18 atm) stent Multi-Link Penta 3,0x13 mm (Guidant). W efekcie odtworzono światło pomostu z bardzo dobrym przepływem TIMI 3 (Rycina 4.). W wyniku zabiegu ustąpiły duszność oraz dolegliwości stenokardialne. Kontrolowane po 6 godz. od zabiegu enzymy wskaźnikowe martwicy mięśnia sercowego pozostawały w normie (CK 117U/l, CKMB 13U/l). Następnego dnia pacjentkę przekazano do ośrodka macierzystego w celu wykonania dializy planowanej na ten dzień. Kontrola ambulatoryjna chorej dokonana w miesiąc po angioplastyce wykazała utrzymywanie się zadowalającego stanu ogólnego. Komentarz redakcyjny Podejrzewam, że tym razem nasi czytelnicy będą rozczarowani. Tak się złożyło, że po całej serii trudnych przypadków, związanych często z heroicznymi zabiegami, tym razem prezentujemy historię chorej, którą wyleczono prostą angioplastyką balonową. Jednak można byłoby zgodzić się z taką oceną tylko na podstawie bardzo powierzchownej analizy tego przypadku. Warto pamiętać o powiedzeniu znanym wszystkim doświadczonym kardiologom interwencyjnym: nie ma łatwych angioplastyk, są tylko niepowikłane. I tak właśnie było w opisywanym przypadku. Praktykujący kardiolodzy inwazyjni dobrze wiedzą, że działania na starym pomoście żylnym są obarczone dużym prawdopodobieństwem embolizacji dystalnej, której efekty kliniczne znamiennie pogarszają rokowanie chorego. Teoretycznie na rynku dostępne są już stosowne systemy protekcji mechanicznej, ale po pierwsze ich skuteczność nie jest najlepsza, a po drugie nie są one refundowane przez NFZ. Z tych właśnie względów zabieg angioplastyczny u naszej chorej został wykonany bez takiego zabezpieczenia. Jak wynika z opisu zabiegu, można było go zaliczyć do niepowikłanych, a o samej pacjentce powiedzieć, że miała szczęście. Warto w tym momencie przypomnieć drugie powiedzenie bardzo istotne w pracy nie tylko kardiologa interwencyjnego: przede wszystkim nie szkodzić (primum non nocere). W przedstawionym przypadku odnoszę to do ograniczenia zabiegu jedynie do najważniejszego naczynia naszej chorej, tj. do pomostu zaopatrującego tętnicę przednią zstępującą. Jak wynika z analizy jej pozabiegowego stanu klinicznego, była to dobra decyzja. Nie ukrywam, że historia przedstawianej tym razem chorej nie została zakwalifikowana jako angiogram miesiąca przez przypadek. Już pierwsze zapoznanie się z jej szczegółami wywołało we mnie wiele wątpliwości związanych z postępowaniem diagnostyczno-terapeutycznym. Bo jak rozumieć fakt, dlaczego chorą z wielonaczyniową chorobą wieńcową usiłuje się leczyć angioplastyką tylko jednego naczynia? Przy czym warto mieć świadomość, że w 1996 r. w naszym kraju stenty wieńcowe były jeszcze stosunkowo trudno osiągalne, natomiast istniał dyktat kardiochirurgów, którzy takie przypadki poddawali pełnej rewaskularyzacji. Oczywiście, nie znamy wszystkich szczegółów. Nie przybliżają ich suche fakty w dostępnej dokumentacji medycznej. A pytań rodzi się wiele. Wiemy z wywiadu, że pacjentka nie wzbraniała się przed zabiegiem CABG, a został on ograniczony do pomostowania jedynie GPZ. Do tego w trakcie zabiegu użyto pomostu żylnego zamiast tętniczego, tak obecnie zachwalanego przez kardiochirurgów. Widać w 1996 r. nie wszyscy podzielali tę opinię. Chociaż trzeba przyznać, że nawet najlepszym nie zawsze udaje się wykorzystać tętnicę piersiową wewnętrzną do rewaskularyzacji wieńcowej. Niestety, w dokumentacji medycznej naszej chorej nie odnaleźliśmy danych wyjaśniających szczegóły zabiegu CABG. To bardzo dobrze, że dzisiaj dysponujemy stentami uwalniającymi leki antyproliferacyjne (DES). Dzięki temu możemy trochę odciążyć kardiochirurgów w znojnej pracy, jaką jest pobieranie pomostów tętniczych. Istnieje wiele dowodów na to, że stenty typu DES używane w tętnicach wieńcowych (nie jest to tak jednoznaczne w przypadku pomostów żylnych) zapewniają nie gorsze wyniki odległe od CABG, a skracają hospitalizację i rekonwalescencję tak leczonych chorych. Warto podkreślić, że nasza chora miała ogromne szczęście, ponieważ jej jedyny pomost funkcjonował blisko 10 lat. Zazwyczaj czas ten jest zdecydowanie krótszy (średnio 4–5 lat). Dokładna analiza historii omawianej chorej dowodzi, że jej kolejne spotkania ze służbą zdrowia wiązały się z następnymi ciekawymi zdarzeniami. I tak można powiedzieć, że neurolodzy bardzo dobrze zdiagnozowali przyczyny zasłabnięć i zawrotów głowy. W oparciu o nieinwazyjną diagnostykę skierowali naszą chorą do leczenia przezskórnego. Co więcej, kardiolodzy inwazyjni za pomocą dwuetapowego zabiegu stentowania rozwiązali problem zwężonych dwustronnie tętnic szyjnych. Jednak na tym etapie naszej chorej po raz pierwszy zabrakło szczęścia. Najprawdopodobniej użyty w czasie drugiego z tych zabiegów środek kontrastujący doprowadził do uszkodzenia funkcji nerek (ang. contrast induced nephropathy – CIN), co w konsekwencji doprowadziło do konieczności dializowania chorej. A jak wiadomo, w takiej sytuacji dochodzi do przyśpieszenia rozwoju miażdżycy. Uzyskany przez nas obraz koronarograficzny dowodzi, że tak właśnie stało się u naszej chorej. Oczywiście, można zadać sobie pytanie, czy wykonanie pełnej diagnostyki choroby wieńcowej u chorej przed stentowaniem tętnic szyjnych nie uchroniłoby jej przed wystąpieniem niestabilności wieńcowej. Nie zrobiono tego z powodu braku dolegliwości wieńcowych u naszej chorej i dlatego pozostaje cieszyć się, że chorą skierowano na leczenie przezskórne, gdyż jak dowodzą liczne prace, endarterektomia szyjna w takich przypadkach bardzo często kończy się okołooperacyjnymi powikłaniami wieńcowymi. Warto jednak pamiętać, że zwężenie pośrednie (30–50%) w GLTW i w innych tętnicach podlega rozwojowi. Jest ono czynnikiem bardzo obciążającym rokowanie, zwłaszcza w przypadku choroby wielonaczyniowej oraz niewydolności nerek. A taka konstelacja czynników ryzyka progresji miażdżycy występowała u naszej chorej. Wydaje się oczywiste, że w takich sytuacjach warto przyjąć jako zasadę konieczność wykonywania kontrolnych koronarografii w każdym momencie sugerującym postęp choroby wieńcowej. Należy pamiętać, że wyniki badań nieinwazyjnych nierzadko bywają niejednoznaczne. Według mnie opisany przypadek doskonale dowodzi, że chory zawsze powinien być leczony z myślą o możliwych powikłaniach oraz o odległych skutkach wybranego sposobu leczenia. Poza tym pamiętajmy, aby diagnozując chorego i kwalifikując go do danej terapii, nie ograniczać się jedynie do najwyraźniej wyrażonych objawów klinicznych. Obciążający wywiad podmiotowy i wiedza lekarska powinna obligować nas do diagnostyki weryfikującej wyniki wcześniejszego postępowania medycznego tak zakresie diagnostyki, jak i leczenia. prof. dr hab. med. Rober J. Gil Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA, Warszawa
 
Witryna ma charakter edukacyjny, nie konsultacyjny! Autorzy dołożyli wszelkich starań, aby informacje zawarte w tym serwisie zostały podane właściwie, ostateczne decyzje stosowania terapii spoczywają jednak na lekarzu. Zarówno autorzy, konsultanci, jak i wydawcy serwisu nie ponoszą odpowiedzialności za błędy, ani żadnych konsekwencji wynikających z zastosowania informacji zawartych w tym serwisie.
Zakupy

Twój koszyk

Płatności kartą

Płatności kartą
Verified By Visa
Menu

Aktualny numer
Archiwum
Prenumerata
Redakcja
Spotkanie rady redakcyjnej, recenzentów i komentatorów
Informacje dla autorów
Spis czasopism

Szukaj w czasopiśmie
Podaj tytuł, autora lub słowo kluczowe poszukiwanego artykułu.
:: Szukaj

Numery archiwalne

t. 70 supl. VII / 2012
t. 70 supl. VI / 2012
t. 70 supl. V / 2012
t. 70 supl. IV / 2012
t. 70 supl. III / 2012
t. 70 supl. II / 2012
t. 70 supl. I / 2012
t. 70 nr 9 / 2012
t. 70 nr 8 / 2012
t. 70 nr 7 / 2012
więcej

Serwis WAP
Wydawnictwa Via Medica

WAP to technologia dostępu do Internetu poprzez telefony komórkowe i palmtopy.


Zobacz serwis WAP czasopisma "Kardiologia Polska":
wap.viamedica.pl

Polityka prywatności

Niniejszy medyczny serwis internetowy chroni poufność danych dotyczących poszczególnych pacjentów i innych osób z niego korzystających, w tym ich danych osobowych.

COPYRIGHT BY VIA MEDICA, WSZELKIE PRAWA ZASTRZEŻONE, "Via Medica sp. z o.o." sp.k.
ul. Świętokrzyska 73, 80-180 Gdańsk, tel. (048 58) 3209494, faks (048 58) 3209460, viamedica@viamedica.pl
JestemChory.pl |  bezpłatne skrzynki pocztowe dla lekarzy |  WAP | praca copyright Via Medica